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郑州市社会医疗保险中心 关于郑州市基本医疗保险门诊规定病种管理及费用结算有关问题的通知


发布部门:  发布时间:2017-03-16  浏览次数:

郑州市社会医疗保险中心
关于郑州市基本医疗保险门诊规定病种管理及费用结算有关问题的通知

郑社医[2005]12


各有关定点医疗机构:

为了贯彻落实《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法的通知》(郑政办[2004]72号),规范门诊规定病种管理及费用结算工作,现将有关事宜通知如下:

一、门诊规定病种患者应在自己所选择的定点医疗机构就医,在一个自然年度内不得变更。如需变更定点医疗机构,按郑政办[2004]72号文件第十一条规定办理。

二、定点医疗机构要严格执行基本医疗保险政策,做到因病施治,合理检查,合理用药,按规定收费。

三、定点医疗机构医保办要为门诊规定病种患者建立门诊病历档案,完整记录其病情变化及诊治情况。各种检查、处方要单独开具。门诊规定病种管理软件投入使用后,各种用药及诊治费用应及时录入微机,有关数据适时传至市医保中心。

四、门诊规定病种管理软件投入使用前,使用乙类药品和支付部分费用的诊疗项目,个人应先负担的费用纳入统筹基金支付范围;门诊规定病种管理软件投入使用后,使用乙类药品和支付部分费用的诊疗项目,个人要先负担部分费用后,方可纳入统筹基金支付范围。

五、凡住院的,当月门诊规定病种费用统筹基金不予支付(恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植三个病种除外)。

六、门诊规定病种管理软件投入使用前,门诊费用先由个人用现金全额垫付,于每季度最后一个月的24日前将门诊费用单据和处方等资料报本人选择的定点医疗机构医保办按规定审核。报销时间为每季度首月的18日——22日,地点为定点医疗机构医保办。

七、恶性肿瘤的门诊放、化疗费用按项目结算,其它病种的门诊治疗费用实行按月按人按病种定额内据实结算,超定额不补。每个病种的定额标准另行制定。

八、在门诊规定病种管理软件投入使用前,市医保中心与定点医疗机构每三个月结算一次;投入使用后每两个月结算一次。

九、门诊规定病种患者医疗费用(含住院费用和门诊费用)进入商保后,通过商业补充医疗保险解决。医保中心、商保公司、定点医疗机构医保办要做好门诊规定病种患者基本医疗保险费用与商业补充医疗保险费用的报销衔接工作。

十、鉴于目前计算机软件功能所限,门诊规定病种费用暂不通过医疗保险计算机网络结算,各定点医疗机构对门诊规定病种费用汇总后,于每季度最后一个月的2530日报送市医保中心。

十一、本通知从200581日起执行。2004年度以前审批的“特、慢病”患者按此通知要求办理,200581日前的医疗费用按原规定执行,之后的医疗费用按新规定执行。



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