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郑州市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理办法


发布部门:  发布时间:2017-03-16  浏览次数:

第一条 根据《郑州市城镇居民基本医疗保险办法(试行)》(郑政[2007]4号),制定本办法。

第二条 参保居民在门诊发生的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析治疗、异体器官移植抗排异治疗费用,纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

第三条 参保居民三个门诊规定病种鉴定标准、申报鉴定程序、体检项目和体检费用标准等按郑政办[2004]72号、郑社医[2004]17号和郑社医[2005]8号文件有关规定执行。

第四条 参保居民到郑州市社会医疗保险经办机构办理三个门诊规定病种申报手续,需提供以下材料:一寸彩色免冠照片三张、医疗保险卡,本人选择的一类或二类定点医疗机构医保办填写的“门诊规定病种”申请表一式两份,诊断证明、病历(病历首页和出院小结)及相关材料(肿瘤患者需提供病理报告单、慢性肾功能不全患者需提供透析治疗单、器官移植患者需提供移植手术记录)。符合条件的,从申报的当月起享受门诊规定病种待遇。

第五条 参保居民三个门诊规定病种符合规定的门诊费用统筹基金支付60%,其中对慢性肾功能不全(失代偿期)透析治疗和异体器官移植抗排异治疗的门诊费用实行定额管理。

慢性肾功能不全(失代偿期)门诊透析治疗月统筹基金最高支付限额为1500元;

异体器官移植门诊抗排异治疗月统筹基金最高支付限额:术后01年为2000元;术后13年为1400元;术后3年以上为1000元。

参保居民门诊规定病种统筹基金支付比例和最高支付限额根据城镇居民基本医疗保险基金运行情况进行调整。

第六条 门诊规定病种患者住院时,由统筹基金支付的门诊医疗费用应与住院医疗费用合并计算,超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用由补充医疗保险费支付。

第七条 门诊规定病种患者的用药、诊疗项目按城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

第八条 门诊规定病种患者在门诊治疗期间,发生的门诊规定病种以外的其他病种的医疗费用,统筹基金不予支付。

第九条 门诊规定病种患者应在自己选择的二类及以下定点医疗机构就医,在一个自然年度内不得变更。如需变更,按郑政办[2004]72号文件第十一条规定办理。

第十条 本办法自2007121日起施行。



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