郑州市人民政府办公厅
关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法的通知
郑政办[2004]72号
各县（市）、区人民政府，市人民政府各部门，各有关单位：
《郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法
第一条 为了妥善解决参加基本医疗保险人员门诊医疗费用负担过重问题，根据《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 下列病种的门诊治疗费用列入本市基本医疗保险统筹基金支付范围：
（一）恶性肿瘤；
（二）慢性肾功能不全（失代偿期）；
（三）异体器官移植；
（四）急性脑血管病后遗症；
（五）伴严重并发症的糖尿病；
（六）肝硬化（肝硬化失代偿期）；
（七）心肌梗塞型冠心病；
（八）高血压病III期；
（九）慢性支气管炎肺气肿；
（十）类风湿性关节炎；
（十一）慢性心功能不全（心功能III级）；
（十二）经核病；
（十三）精神分裂症；
（十四）再生障碍性贫血；
（十五）系统性红斑狼疮；
关款所列病种以下通称门诊规定病种。
第三条 参加市级基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）患门诊规定病种的门诊治疗，适用本办法。
第四条 符合上述门诊规定病种的参保人员，经二类（含二类）以上定点医疗机构确诊后，在该定点医疗机构领取并填写《郑州市职工基本医疗保险“门诊规定病种”申请表》，经该定点医疗机构和本人所在单位签署意见，连同有关病历病情证明资料，报市医疗保险经办机构。
第五条 市医疗保险经办机构收到《郑州市职工基本医疗保险“门诊规定病种”申请表》后，应当定期对参保人员统一组织体检，根据体检结果组织专家进行鉴定，每年进行两次。其中对“恶性肿瘤、异体器官移植、慢性肾功能不全（失代偿期）”患者可采取随时申请、相对集中体检、鉴定。符合医保门诊规定病种鉴定标准的，市劳动保障行政部门发给《基本医疗保险门诊规定病种就医证》，有效期为一个自然年度。期限届满30日前，持证人可以持前条规定的材料进行复审。经复审符合门诊规定病种鉴定标准的，《基本医疗保险门诊规定病种就医证》继续使用；未经复审，继续治疗发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第六条 参保人员可选择一家一类（门诊定点医疗机构除外）或二类定点医疗机构进行门诊规定病种的诊治，定点医疗机构要建立门诊规定病种病历档案，严格遵守基本医疗保险政策，做到针对性治疗、合理检查、合理用药、合理收费，完事记录其病情变化及诊治情况。各种药品及诊疗费用及时录入微机，数据适时上传市医疗保险经办机构。各种检查、处方要单独开具，载入档案。一次开药不超过15日常用量（中草药10剂），并不得滥用辅助药物。
第七条 参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊规定病种的医疗费用，统筹基金支付75%，其他25%由个人负担，属于个人负担的费用，由本人用个人帐户或现金结算，属于统筹基金支付的费用，由定点医疗机构记帐。除恶性肿瘤患者的门诊放化疗费用按项目结算外，其他门诊规定病种患者的门诊治疗费用，由市医疗保险经办机构对各定点医疗机构实行定额结算，超支不补。医疗费用市医疗保险经办机构每两个月与各定点医疗机构结算一次。
门诊规定病种治疗原则和定额标准由市医疗保险经办机构制定，报市劳动保障行政部门备案。
第八条 门诊规定病种患者住院，其门诊统筹基金支付的医疗费用要与其住院医疗费用合并计算，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用由商业补充医疗保险解决。
第九条 门诊规定病种患者的用药、诊疗项目按基本医疗保险的有关规定执行。
第十条 门诊规定病种患者在门诊治疗期间，发生的门诊规定病种以外的其他病种的治疗费用，统筹基金不予支付。
第十一条 参保人员在进行门诊规定病种的诊治有效期内，不得擅自更换定点医疗机构。诊治期满需要更换定点医疗机构的，由本人或者委托其近亲属或者其所在单位提出申请，经市医疗保险经办机构签署意见后，方可更换。更换定点医疗机构的，原定点医疗机构应当将其门诊规定病种病历档案退还给参保人员，由参保人员移交给新的定点医疗机构。
第十二条 门诊规定病种鉴定工作要坚持公开、公正、公平的原则，市劳动保险行政部门要加强对门诊规定病种鉴定工作的监督检查，对弄虚作假、徇私舞弊、骗取医疗保险统筹基金等违规行为要严肃处理。
第十三条 参加各区基本医疗保险的人员患门诊规定病种的门诊治疗，参照本办法执行。
第十四条 本办法自2005年1月1日起施行。我市现有门诊规定病种治疗的规定与本办法不一致的，按照本办法规定执行。