郑州轻工业大学 大学生参加郑州市城镇居民医疗保险使用手册（修改版）
为方便我校学生全面掌握大学生参加郑州市城镇居民医疗保险基本政策、享受待遇、报销流程等事宜，依据省、市有关文件精神及《郑州轻工业学院大学生基本医疗保险门诊统筹基金管理办法》相关内容，现就我校大学生医疗保险有关问题汇集成册。 一、大学生参加郑州市城乡居民医保缴费政策 根据财政部、国家医疗保障局印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（“医保发【2019】30号”）精神，全日制大学生参加城镇居民基本医疗保险个人年缴费金额按照郑州市医保局相关规定，个人医保费入学报到时按学制一次缴清（具体年缴费金额按当年文件执行），学生在校学习期间，其个人缴纳基本医疗保险费标准不再进行调整。 二、参保学生享受的医保待遇 我校学生参加大学生医保，于缴费次年的元月1日至毕业当年的12月31 日享受门诊医疗待遇、住院医疗待遇、门诊规定病种和重特大疾病医疗保障待遇、生育保险补助。 （一）门诊待遇。 按规定，门诊（含校内外、普通门诊和急诊）医疗费实行统筹制。参保学生享受门诊待遇为：参保学生发生的门诊（含急诊）医疗费，门诊统筹支付70%，个人负担30%，门诊统筹年度支付最高限额为1000元/人。 （二）门诊规定病种待遇 如参保大学生患有郑州市社会保险局规定的门诊规定病种、重特大疾病病种，经郑州市社会保险局审批通过后，其有关医疗费用纳入医保基金支付范围（不属于学校门诊统筹基金报销的范畴），按郑州市社会保险局规定的标准执行（附件四、五）。 （三）重特大疾病门诊和住院医疗保障待遇 按照省、市有关规定，将临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）列入重特大疾病医疗待遇保障范围。 重特大疾病重特大疾病门诊病种（27种）、住院病种（33种）均实行限价管理，将参保人员符合重特大疾病住院病种条件的住院医疗费用纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，不设起付标准，重特大疾病门诊和住院病种医疗费用不受《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录》限制，乙类药品和乙类诊疗项目首付比例为0%。 参保人员可同时享受重特大疾病门诊病种待遇和门诊规定病种待遇，但合并不超过两个病种。 （四）生育保险补助 符合婚姻法、计划生育有关政策的生育，享受一次性生育补贴，补贴标准按郑州市城镇居民医保政策执行（顺产700元；剖宫产1600元。） （五）住院待遇 按郑州市城镇居民医保相关政策，参保学生住院医疗费基本医疗保险年度最高支付限额为15万元，大病保险最高支付限额为40万元，合计55万/每年。参保困难学生，还可享受大病补充医疗保险待遇。 1、基本医疗保险待遇 基本医疗保险住院待遇如下： 
2、大病保险待遇 学生参加郑州市城乡居民基本医疗保险，经基本医疗保险报销后，如果年度内个人承担的合规医疗费用达到一定额度后（普通学生15000元），还可以享受城乡居民大病保险待遇，自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上按以下标准再给予报销。其中：1.5万元—5万元（含5万元）部分报销50%；5万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%；一年最高可报销40万元。目前大病保险可同基本医保一样在定点医疗机构按规定“一站式”即时结算报销，个人只需缴纳应由个人负担的费用。 3、困难群众大病补充保险待遇 对于参保学生是经扶贫、民政、残联等部门认定城乡最低生活保障对象、建档立卡贫困人口、重度残疾对象等（统称为困难群众），参保学生在原籍地个人不缴费（除原籍地外都需要按时足额缴纳医保费用），由各级财政全额补助。 困难群众住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用,在大病保险起付线以内(含)的部分,直接由大病补充保险按政策报销；超过大病保险起付线的部分,首先由大病保险报销,剩余部分由大病补充保险按政策报销。困难群众大病补充保险起付线为3000元,3000—5000元(含5000元)部分按30%的比例报销,5000—10000元(含10000元)部分按40%的比例报销,10000—15000元(含15000元)部分按50%的比例报销,15000—50000元(含50000元)部分按80%的比例报销,50000元以上按90%的比例报销,不设封顶线。 三、程序和管理 （一）门诊 1、校内门诊医疗费：学生凭医保卡或身份证到校医院就诊，按规定比例结算，结算时只交纳个人承担部分，其余部分由统筹基金支付。 2、校外就医门诊医疗费：学生凭医保卡、转诊登记（在校医院）、病历记录、门诊收费票据按规定比例报销。每半年报销一次。 3、在外地实习或寒暑假期间，可直接就医，无需转诊。 4、根据病情确需外诊的学生，需经校医院值班医师同意登记转至二级以上公立医疗机构就医，未履行正常转诊手续的不予报销相关费用。急诊病人应持急诊病例，方予报销。 （二）住院 1、在郑州市定点医疗机构住院 在郑州市定点医疗机构住院时，参保学生持社会保障卡按医院规定办理住院手续，出院时定点医院按对应的报销标准给予报销，个人支付应承担的费用，本次住院“一站式结清”，流程结束。 2、异地住院 1）寒暑假、法定节假日及实习期间在郑州市医保定点医疗机构以外住院医疗待遇 参保大学生寒暑假、法定节假日在原籍地住院治疗的，因病休学期间回原籍住院治疗的，实习期间在实习地住院治疗的，以及仍在待遇享受期内，毕业回原籍（或原籍外未就业的）住院治疗的，所产生的费用先由个人垫付，出院后携带住院发票原件、住院费用明细总清单、住院病历复印件（医院需盖章）、社会保障卡（开通金融功能）及身份证原件、复印件等到郑州市社会保险局各分局医保待遇窗口申请报销，报销标准按照所住医院对照本市同类别定点医院标准执行。 2）市外转诊住院： 在校期间，参保大学生因病需要到外地医疗机构诊治的，可由省级医院、市级三级甲等医院或专科医院出具转诊转院申请表，到郑州市社会保险局各分局医保待遇窗口进行备案审批后可转院就医。 报销流程：个人需先行垫付住院医疗费，出院后携带相关材料，住院发票（原件）、住院病历复印件（医院盖章）、诊断证明或出院证明、费用汇总清单、身份证原件及复印件、社会保障卡原件及复印件（开通金融功能），到郑州市社会保险局各分局医保待遇窗口申请报销。 3）在校期间未经转诊及非定点医疗机构住院 参保大学生未按规定办理转诊转院审核备案手续，自行到非定点医疗机构住院治疗的，报销比例将有所降低（降低比例具体按照郑州市有关文件规定执行）。 报销流程：个人先行垫付住院费用，出院后携带相关材料（住院发票（原件）、住院病历复印件、诊断证明、费用汇总清单、身份证原件及复印件、社会保障卡原件及复印件（开通金融功能）到郑州市社会保险局各分局医保待遇窗口申请报销。 ※ 特别说明： 一、由于医保中心制卡周期长，参保年度内尚未发放社保卡期间，参保学生同样享受上述各项医保待遇。只是住院报销流程有所区别： 1、因病住院时，个人先垫付住院费，待社保卡发放以后携带社保卡及复印件、住院发票（原件）、住院病历复印件、出入院证明、诊断证明、费用汇总清单、身份证原件及复印件、社会保障卡原件及复印件（开通金融功能）。 二、如果省、市医保政策有变，相关内容相应调整。 附件： 附件一：郑州市各社保分局办事大厅地址和联系电话如下： 
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